伶仃新语｜“品质引领” 推进珠海医保体系向更高水平迈进

人民健康是品质引领民族昌盛和国家强盛的重要标志。党的伶仃二十大报告明确提出，要健全覆盖全民、新语向更统筹城乡、推进体系公平统一、珠海安全规范、医保可持续的高水多层次社会保障体系……健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，平迈推动基本医疗保险、品质引领失业保险、伶仃工伤保险省级统筹。新语向更促进多层次医疗保障有序衔接。推进体系珠海经济特区作为改革开放的珠海前沿，多年来率先在构建和发展多层次医疗保障体系方面进行了卓有成效的医保探索，不仅夯实医疗保障的高水“基本盘”，更在补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助以及慈善捐助等多层次协同发展上大胆突破，着力构建了一套具有珠海特色、协同高效的医疗保障体系框架，取得令人瞩目的实践成效，为持续深化医药卫生体制改革奠定了基础。

破茧之路：

珠海医保改革30年探索

1993年，珠海市出台了首部地方性社会保险法规《广东省珠海经济特区职工社会保险条例》，确立了养老、医疗、工伤、失业、生育五项社会保险险种及“五险合一”的制度框架。

1996年，珠海市被确定为国家第二批医保改革试点城市，由此开启了医疗保险体系一系列改革。

近30年来，珠海医保改革紧跟经济特区发展步伐，坚持从实际出发，分步实施，稳步推进。

1998年，珠海建立市级统筹的职工医疗保险制度框架。

2002年为非本市户籍的外来劳务人员建立大病医疗保险。

2006年为全市未成年人建立医疗保险，发行广东第一批未成年人社会保障卡。

2008年将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险并轨，实现医疗保险城乡统筹。

2009年建立普通门诊统筹制度，解决门诊小病医疗费用负担。

2013年建立补充医疗保险，解决大病重病医疗费用负担问题。

2016年实现全民医保一体化，城乡居民和职工医保待遇基本均等。

2019年，珠海市医疗保障局挂牌成立，设立附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，精准解决参保人高额医疗费用负担，至此，珠海“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”的多层次保障体系框架基本形成，医保待遇水平居于全国、全省前列。

创新突破：

珠海多层次医保体系

的四大架构实践

（一）构建筹资稳定、保障有力、安全可持续的基本医疗保险制度

珠海基本医疗保险制度在整体设计上，将职工、外来务工人员、未成年人和城乡居民等各类群体保障政策整合在一个制度框架内，实现城乡医疗保险一体化、待遇基本均等。

在保障内容上，涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊统筹、家庭病床等，住院年度最高支付限额达40万元，政策范围内住院费用报销比例达90%以上，普通门诊统筹报销比例达80%以上，门诊特定病种69个，满足群众绝大部分的看病就医需求。

在医保管理上，深化门诊共济保障改革，改进职工医保个人账户计入办法，提高医保基金使用效能。优化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，推进门诊按人头付费、做好药品供应、规范“两病”管理等保障措施，减轻“两病”患者门诊用药负担。

在经办效能上，珠海医保先后推出“云处方”“信用就医”“药价通”“智能客服”“医保电子地图”等实用功能，推广医保码多场景应用，基本实现医保全业务“掌上办”。2024年，全市参加基本医疗保险248.60万人，整体参保率超过99%，享受基本医疗保险待遇923.45万人次。

（二）构建健全完善的重大疾病医疗费用保障制度

珠海自2013年起对职工和城乡居民医保参保人实施大病保险政策，作为基本医保的拓展和延伸，珠海大病保险政策经过数次调整，将住院和门诊特定病种核准医疗费用中个人负担部分纳入了二次报销范围，初步解决大病患者的医疗费用负担。

2019年起，珠海引入市场机制建立附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，将恶性肿瘤治疗性自费药纳入补偿，补充解决基本医保目录外的重特大疾病高额医疗费用负担，其待遇保障与基本医保和大病保险紧密衔接、错位互补，有效化解群众面临重大疾病时“致贫返贫”风险。项目实施六年来，产品细则不断优化，保障待遇逐年提升。2024年，项目投保约113.81万人，覆盖率保持在基本医保参保人数的46%左右，续保率稳定在95%以上，累计赔付约8.42亿元，惠及29.38万人次。

近年来，珠海“大爱无疆”项目的可持续健康发展引起了国家医保部门及业内的广泛关注，2021、2022年连续被《人民日报》评选为多层次医疗保障优秀案例，2023年获得复旦大学长三角医疗保障研究中心评选的“惠民保卓越奖”，成为珠海“叫得响、可推广”的民生改革品牌。

（三）构建为困难人群提供“托底”保障的医疗救助制度

珠海市医疗保障局2019年成立以后，对承接的原属民政部门的医疗救助职能进行深化拓展。通过充分整合基本医疗保险与医疗救助职能，加强了制度衔接。

资助参保方面，将资助参保对象范围扩大至纳入本市相关部门管理的特困、低保、低保边缘家庭成员、易返贫致贫人口等，突破户籍限制，确保困难人群应保尽保。

救助待遇方面，将救助对象发生的住院、门诊特定病种、普通门诊等医疗费用，经基本医保、大病保险、其他补充医疗保险支付后，个人仍需负担的合规医疗费用进行首次救助和二次救助，切实解决困难人群看病的后顾之忧。

系统衔接方面，与民政等部门相关数据信息及时共享，确保低保特困人员随时认定、随时参保、随时标识、随时享受“一站式”联网结算救助。据统计，自2019年至2025年6月，该制度累计资助困难群众参加基本医疗保险6.8万人次，资助金额2889万元；对困难群众实施医疗救助29.71万人次。

（四）构建满足不同人群需求的“多维度”医疗保障制度

珠海多层次医疗保障体系还努力向更多维度延伸，精准覆盖老年人、重度残疾人、特殊困难人群、境外人员等不同群体，不断拓展“多层次”的内涵，提升医疗保障的维度、广度。

新征程上：

持续深化改革，

推进医疗保障水平跃升

珠海经济特区的建设与发展，始终承载着为国家改革开放探路先行、为增进民生福祉担当示范的崇高使命。在医疗保障领域，构建完善的多层次医疗保障体系，不仅回应了人民对健康美好生活的向往，更是特区践行国家战略、书写优异民生答卷的核心体现。

从“制度补缺”到“品质引领”。珠海多层次医疗保障体系的建设历程，清晰地勾勒出一条从“夯基垒台、立柱架梁”到“精雕细琢、品质跃升”的改革演变路径。改革实践的过程中，珠海医保把握“制度补缺”的关键，率先在不同人群医疗保险领域发力。通过优化筹资与待遇调整机制，整合城乡医保制度，成功构建了覆盖全体市民、权责清晰、保障适度的基本医疗保障网，为后续多层次体系构建奠定了坚实根基。

坚持体系织密，多层协同。在基本医保托底的基础上，珠海医保将政策引导与市场机制相结合，建立补充医疗保险，大力发展普惠型商业健康保险，精准设计覆盖困难群体、罕见病患者的医疗救助兜底制度，探索建立长期护理保险制度，有效弥合了基本医保保障范围的“缝隙”和保障水平的“落差”，形成多层次、互补式保障格局，实现了从“单一保障”向“综合防护网”的飞跃。

当前，珠海医保已进入高质量发展新阶段，改革重心已从“有没有”转向“好不好”“优不优”。未来，多层次医疗保障体系要聚焦“品质引领”，着眼支付方式精细化、经办服务智能化、基金监管高效化、药品耗材集采与价格管理常态化等重大课题，加强研究实践，稳步推进“制度补缺→体系织密→品质引领”的递进式改革，推进医保多层次保障体系向更高水平迈进。

（作者单位：珠海市医疗保障局）

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